Formular Unfalldeckung ausschliessen

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Localité

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Mail

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Téléphone (la journée)

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Date de naissance

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Exclusion de l’assurance-accidents

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Nous procédons à l’exclusion de votre couverture des accidents pour le 1er du mois suivant. La date d’envoi du formulaire est prise en compte.

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Remarque

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Je désire exclure la couverture des accidents de mon assurance de base (BASE)*

Je prends note qu’au moment où je sors de l’assurance-accidents de mon employeur, je dois en informer ÖKK dans le délai d’un mois. ÖKK peut exiger de ma part le paiement rétroactif de la différence de primes pour la couverture des accidents dans le cas où j’omettrais de l’en aviser.

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Sécurité HIN

Je souhaite recevoir les documents par message protégé via HIN.

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Les informations fournies ne seront pas transmises à des tiers. Ces données seront collectées et traitées uniquement pour gérer le cas concerné.

En soumettant ce formulaire, vous confirmez que vous avez lu et accepté les informations sur la protection des données.

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