Modulo per escludere la copertura infortuni

Assicurato n.

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Indirizzo

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NPA

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Località

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Mail

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Telefono (durante il giorno)

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Data di nascita

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Esclusione della copertura infortuni

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Procederemo all’esclusione della sua copertura infortuni per il 1° del mese successivo. Determinante è la data di invio di questo modulo.

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Osservazioni

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Voglio escludere la copertura infortuni dalla mia assicurazione di base (BASE)*

Prendo atto che, qualora non fossi più coperto dall’assicurazione contro gli infortuni del mio datore di lavoro, devo notificare l’uscita a ÖKK entro un mese. ÖKK ha diritto ad esigere da me la differenza di premio per la copertura infortuni se non mi attengo a tale disposizione.

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Crittografia HIN

Desidero ricevere eventuali documenti tramite messaggio protetto dal sistema di crittografia HIN.

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Le informazioni fornite non saranno trasmesse a terzi. I dati saranno salvati e trattati esclusivamente per l’elaborazione del relativo caso.

Inviando il modulo, conferma di avere letto e accettato le indicazioni sulla protezione dei dati.

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