Remarque: pour des raisons légales, nous pouvons inclure la couverture des accidents aussi de manière rétroactive et la facturer ultérieurement avec la prime.

* Champs obligatoires

Les informations fournies ne seront pas transmises à des tiers. Ces données seront collectées et traitées uniquement pour gérer le cas concerné.

En soumettant ce formulaire, vous confirmez que vous avez lu et accepté les informations sur la protection des données.